Creo que más allá de clasificaciones, el debate no debería girar sobre si un medicamento debe dispensarse aquí o allá, sino de cómo se aporta más valor, en conjunto, al paciente.

Como ya comenté en una entrada anterior, comparto plenamente el enfoque de Donald Berwick, en el “Triple Aim” o triple objetivo, en el que un sistema sanitario debe mejorar la salud de la población, reducir el coste per cápita y mejorar la experiencia de la asistencia. Es decir, siempre hay que considerar tres perspectivas:

• La primera es la propiamente sanitaria, que engloba todo aquello relacionado con la calidad y seguridad global de la atención sanitaria aportada, y con el conocimiento del medicamento.
• La segunda perspectiva es la económica, basada en la búsqueda permanente de la eficiencia económica con el fin de garantizar la sostenibilidad económica del sistema sanitario.
• Finalmente, la tercera perspectiva es la experiencia de usuario, es decir, como vive el paciente la provisión de esa asistencia sanitaria.

Así, el valor aportado por un sistema, organización o modelo sanitario, se corresponde con el sumatorio del valor proporcionado en cada una de las perspectivas. Por tanto, todas son importantes y todas son necesarias.

Por este motivo, nunca me ha parecido adecuado un debate o un mensaje enfocado únicamente a si un medicamento se dispensa aquí o allá, bajo la perspectiva exclusiva, y de forma parcial, de la experiencia de usuario, sin valorar la perspectiva asistencial y la económica.

Y por este mismo motivo he afirmado, y sigo haciéndolo, que, en la coyuntura actual, los medicamentos DIHSC están donde deben de estar, porque es donde más valor se aporta al paciente de forma conjunta.

Así, y para justificar la anterior afirmación, ¿cuál es el aporte de valor de la farmacia hospitalaria?:

• Desde la perspectiva sanitaria, cuenta con farmacéuticos especializados en proveer atención farmacéutica a pacientes externos, con la experiencia, los conocimientos y los modelos de desempeño desarrollados a lo largo de los años, que participan en el equipo multidisciplinar de atención al paciente y por tanto tienen una relación directa con los médicos especialistas y el personal de enfermería que atiende al paciente. Además, estos farmacéuticos disponen y ejercen el acceso a la historia clínica de los pacientes, asumiendo y aceptando la responsabilidad inherente a dicho acceso. Es lo que llamamos atención farmacéutica especializada.

Creo importante recordar en este punto que una historia clínica es mucho más que una historia farmacoterapéutica, y es que con la primera se entiende la segunda, gracias a las analíticas, las notas de evolución, las observaciones médicas y de enfermería, etc. Comparto la opinión de quienes desde la farmacia comunitaria consideran que sería suficiente con acceder a una historia clínica resumida, pero no puedo compartir la opinión de aquellos que solo creen necesario acceder a una historia farmacoterapéutica.

• Desde la perspectiva económica, la adquisición a PVL menos las negociaciones directas que se realizan, junto con la gestión de devoluciones, disparan la eficiencia respecto al ámbito de la farmacia comunitaria. La SEFH realizó una inferencia, estimando el impacto económico de ahorro en más de 500 millones de euros anuales.

En este punto considero que sería adecuado que las administraciones públicas informaran del impacto económico real, de forma similar a como se hizo recientemente sobre el ahorro del copago de medicamentos, para poder así dialogar con datos reales sobre la mesa.

• Por último, en la perspectiva de experiencia de usuario es donde más se está trabajando en la actualidad, aunque también es donde más camino queda por recorrer. Adaptar las visitas a la farmacia de pacientes externos de forma coordinada con las visitas al hospital, ya sea para el especialista o para cualquier prueba diagnóstica, extensión de horarios de funcionamiento de la farmacia externa, adaptación de la cantidad de medicación dispensada según la situación clínica del paciente, programas de agenda y gestión de colas para minimizar los tiempos de espera, uso de tecnología robotizada de dispensación, y experiencias de Home Delivery, son algunas de las medidas que en la actualidad están en marcha.

Esta es nuestra coyuntura y esto es lo que justifica, en mi opinión, los DIHSC en farmacia hospitalaria. Y aún voy más allá, creo que un medicamento debería ser DIHSC, según el modelo actual, cuando el aporte de valor conjunto desde la farmacia hospitalaria sea superior al aporte de valor de otros ámbitos asistenciales farmacéuticos. Pero ojo que esto implica una “bidireccionalidad”, de salida, pero también de entrada.

Dicho esto, la pregunta importante es, ¿se puede mejorar de forma conjunta el valor a aportar al paciente, con un modelo o coyuntura diferente al actual? Pues sí, sin duda.

El futuro pasa necesariamente por un modelo asistencial integrado a través de protocolos asistenciales de trabajo por patologías o por grupos de medicamentos, con acceso a los mismos sistemas de información, entre los diferentes ámbitos asistenciales, con una adquisición hospitalaria del medicamento y un lugar de dispensación en función de la situación clínica del paciente.

La capilaridad de la oficina de farmacia, que representa una ventaja de cercanía, también supone en sí misma una gran dificultad para que el farmacéutico comunitario se especialice en algo en concreto. Y es que, por la propia capilaridad, a una oficina de farmacia llegarán muy pocos pacientes de una patología en concreto, pero sí los recibirá de muchas patologías diferentes. Y sinceramente, no es factible saber de todo y ser especialista en todo. Pero sí es factible tener protocolizadas las actuaciones a realizar según la patología y estadío del paciente, y actuar en consecuencia, aportando valor, en aquellos casos en que es posible hacerlo.

Por otro lado, la innovación disruptiva que llega es la terapia génica, la cual se caracteriza por curar con una o pocas dosis, con material genético del propio paciente, y a un coste de cientos de miles de € por paciente, lo que implica, sin ninguna duda, que esta innovación no va a usar el canal de la farmacia comunitaria. Pero es que, además, va a ser tan alta la presión económica a la que va a someter al sistema sanitario público, que ningún responsable va a promover políticas que incrementen el coste de los medicamentos sin ningún valor añadido, máxime cuando la innovación no disruptiva, la derivada de la cronicidad, ya está tensionando de forma severa el sistema.

Por esto creo que insistir en un modelo basado en un porcentaje de beneficio del coste del medicamento, en el que se quiere además incorporar toda la innovación, no es un modelo sostenible en el tiempo, y mucho menos si además de ese beneficio se quiere aportar valor asistencial con un coste adicional. En mi opinión, esta insistencia es un grave error estratégico de la farmacia comunitaria.

El modelo mixto integrado no se va a alcanzar a corto plazo, y probablemente a medio tampoco. No solo hace falta evolucionar los sistemas de información y desarrollar estos protocolos asistenciales multinivel, sino que, además, y en mi opinión lo que va a ser más dificultoso, la farmacia comunitaria va a tener que cambiar su modelo de negocio al menos en lo que a la innovación se refiere, y aunque hay organizaciones que lo pregonan ya, a la vista está que los organismos oficiales que la representan no están por la labor.

Javier